schema’s te kunnen volgen. We moeten anderzijds opmerken dat de invoering van dose banding een reglementaire aanpassing van het statuut van de bereidingen vraagt 3,4. Het vooraf bereiden van gestandaardiseerde doseringen past niet meer in de definitie van een magistrale bereiding maar in die van een officinale bereiding, zoals beschreven in het KB van 21/01/2009 38. Dat brengt nieuwe verplichtingen met zich mee en vereist de invoering van wettige controles bepaald volgens de PIC’s-normen om de veiligheid van het eindproduct te waarborgen 3,4,16. Deze veranderingen kunnen een toename van de werklast veroorzaken, maar verhogen de veiligheid omdat ze het risico op fouten verminderen door een prospectieve kwaliteitscontrole 14,39. In vergelijking met centra die dose banding al toepassen, bezitten wij een aantal jaarlijks cytostatische bereidingen dat lager is dan het aantal vermeld in de literatuur (bijvoorbeeld: 32.000 jaarlijkse bereidingen van het Institut Curie in Parijs en 80.000 bereidingen voor het Hôpital Saint- Louis) 14. De rotatie van de loten en de keuze van standaardiseerbare stoffen kan daardoor worden beïnvloed en het aantal vastgestelde SRD’s moest worden beperkt tot drie in dit project. Door het circuit van cytostatica te optimaliseren kan de invoering van dose banding echter het aantal, dat op één dag kunnen worden uitgevoerd, verhogen en de organisatie van de dienstverlening verbeteren 40. Als belangrijkste voordeel van dose banding geeft de literatuur daarom een verkorting van de wachttijd van patiënten en de afname van de productie- en afleveringstijd door het UCRC aan 3,12,14. In het vzw Jessa Ziekenhuis in Hasselt bijvoorbeeld deed de bereiding vooraf van gestandaardiseerde zakken trastuzumab de gemiddelde tijd tussen het voorschrijven van een zak trastuzumab door de arts en de aflevering ervan door de apotheek dalen met 24,5 minuten 13. Deze tijdwinst weerspiegelt zich ook in het bereidingscircuit van andere voorgeschreven cytostatica omdat het hun gemiddelde afleveringstijd met 3,5 minuten doet dalen 13. 600 mg, 700 mg, 800 mg en 900 mg te verkrijgen per associatie 3. Deze oplossing werd niet gekozen omdat de kans op fouten en besmetting significant bleek. Het gebruik van kanten klare zakken kreeg de voorkeur. Ten tweede vermeldt de definitie van dose banding een maximale standaardafwijking van ±5% 12. Sommige centra, zoals het Institut Curie en het Hôpital Saint Louis in Parijs, aanvaarden een interval van ±10% 14. In Engeland adviseert een richtlijn voor dose banding, uitgegeven door NECN 37, om geen interval van 10% te gebruiken 31. In de meeste publicaties wordt aanbevolen om een standaardafwijking van ±5% te verkiezen, die uiteindelijk door het MFC (Medisch-Farmaceutisch Antitumor Comité) 15 werd gekozen. Ten derde vinden we in de literatuur twee schema’s terug voor de invoering van dose banding 15,31: -- Gericht op het LO: voor een patiënt van 1,73 m2 wordt het LO afgerond op 1,7 m2 en de berekening van de toegediende dosering wordt op basis van deze gewijzigde LO uitgevoerd. -- Gericht op een doeldosis: men berekent de «theoretische» dosering volgens het niet-afgeronde LO van de patiënt. De tweede oplossing werd gekozen omdat ze een dubbele afronding kan voorkomen (afronding van het LO + afronding van de standaarddosis), zoals in de berekening op basis van het LO. De software Asclépios® Coachis Santé© maakt de berekening van het LO mogelijk met behoud van twee decimalen en door maar één afronding toe te voegen aan de exacte berekende dosering 23. De beperkingen van dose banding zelf zijn het gebrek aan klinische studies naar de veiligheid en werkzaamheid van deze aanpak, en de weinige farmaco-economische studies die de verwachte voordelen ondersteunen. Het concept vereist ook een jaarlijkse herziening van de voorschriften per gestandaardiseerde dosering om de evolutie van de ziekenhuispopulatie en ook de evolutie van de therapeutische van 400 mg/m2, toegediend in bolus, en 2400 mg/m2 in een draagbaar infusiesysteem van 48 uur, gebruikt in schema’s van het type FOLFIRI 33, FOLFOX 34 en De Gramont 35. 5. Discussie De standaardisatiecapaciteit die in dit project wordt belicht, is vergelijkbaar met de gegevens in de wetenschappelijke literatuur. Alle in deze preliminaire studie geselecteerde stoffen, behalve vinorelbine, werden al door verschillende productiecentra weerhouden om te worden gestandaardiseerd. We zien in de publicaties de invoering van dose banding voor stoffen zoals carboplatine, cyclofosfamide, doxorubicine, epirubicine, 5-fluoruracil, gemcitabine, methotrexaat, oxaliplatin, paclitaxel, rituximab, vincristine en trastuzumab 12,15,19,20,31,36. De selectie van standaardiseerbare stoffen verschilt echter afhankelijk van de ziekenhuizen en de kenmerken van de behandelde patiënten (hematologische of oncologische patiënt, referentiecentrum voor een kankertype, ...). We moeten ook benadrukken dat de keuze van gestandaardiseerde doseringen van het ene centrum niet kan worden overgenomen door een ander centrum, maar dat het moet worden geanalyseerd zoals beschreven in de methodologie. Deze preliminaire studie toont echter ook grote verschillen met andere ziekenhuizen. Ten eerste hebben de meeste centra in het Verenigd Koninkrijk en een aantal centra in Frankrijk gekozen voor een standaardisatie op basis van loten van voorgevulde injectiespuiten. In Engeland kunnen deze spuiten ook worden vervaardigd door farmaceutische bedrijven 14,31. De toediening gebeurt dan door drie spuiten te combineren die de verpleegkundige daarna direct moet inspuiten voor in bolus toegediende stoffen, of moet verdunnen in een vooraf bepaalde container. Zo werd in het Regionaal ziekenhuis in Metz- Thionville de bereiding van voorgevulde spuiten van 100 mg, 600 mg en 800 mg weerhouden voor 5-fluorouracil om maximaal twee spuiten van de SRD’s Farmaceutisch Tijdschrift voor België – 95ste jaargang n 30 r. 3 - september 2015 Onderzoek Farmaceutisch Tijdschrift voor België
Farmaceutisch_Tijdschrift_van_Belgie_nr_3_september
To see the actual publication please follow the link above