26 Journal de Pharmacie de Belgique - 101ème année n° 1 - mars 2019
particulière est donc requise aux
points de transition en cas d’utilisation
de logiciels d’aide à la prescription
différents.
3.3. Antidépresseurs et interactions
médicamenteuses
Le traitement de la dépression chez
les patients ayant des problèmes
cardiaques doit être étudié car de
nombreux antidépresseurs ont des
propriétés torsadogènes 11. Malgré
une meilleure tolérance que les
antidépresseurs tricycliques, certains
ISRS dont la sertraline sont à éviter
chez des patients à risque d’arythmies
ventriculaires 12. Une surveillance
rapprochée de l’ECG, avec mesure
de l’intervalle QT, et des dosages
fréquents des électrolytes, notamment
le potassium et le magnésium, sont
alors recommandés si leur utilisation est
nécessaire.
Plusieurs interactions médicamenteuses
entre des médicaments du système
vasculaire et des antidépresseurs ont été
décrites dans la littérature : allongement
de l’intervalle QT et torsade de pointe
chez un patient sous amiodarone et
fluoxétine 13, arrêt cardiaque chez une
femme sous sotalol, sertraline, digoxine
et acénocoumarol 14. Pour chaque cas,
il faut également prendre en compte
les facteurs de risque généraux de
torsades de pointe tels qu’un âge avancé,
le sexe féminin, une hypokaliémie, une
hypocalcémie, une hypomagnésémie
ou la bradycardie 2. La vigilance
des professionnels de santé est donc
nécessaire lors de la prescription de ces
molécules, particulièrement chez les
patients identifiés comme étant à risque.
3.4. Conduite à tenir
Dans le cas décrit, l’interaction
médicamenteuse n’a été détectée ni par
les prescripteurs, ni par les pharmaciens
ou internes en pharmacie qui valident
les prescriptions médicamenteuses.
L’interaction contre-indiquée entre le
sotalol et l’amiodarone était pourtant
identifiée sur le logiciel d’aide à la
prescription, à la différence de la
précaution d’emploi avec la sertraline
qui n’apparait pas dans la console
d’interactions médicamenteuses.
Le pharmacien doit prendre en
compte la gravité des interactions
augmenté en cas d’association avec
d’autres médicaments qui allongent
l’intervalle QT » 8. Cette précaution
d’emploi est indiquée dans la rubrique
« Interactions » en avant-dernière
position des précautions d’emploi,
ce qui la rend peu visible. De plus,
suivant le laboratoire générique et le
dosage de sertraline choisi sur le Vidal,
cette interaction n’apparaît pas dans
le RCP. Charpiat et al mettent en avant
des divergences selon les sources
d’informations consultées et le nombre
excessif d’alertes sur les interactions
médicamenteuses émises par les
logiciels d’aide à la prescription 9. Les
professionnels de santé sont noyés
d’informations inappropriées et ont
alors tendance à ignorer les alertes.
Dans le cas décrit, l’association de
la sertraline avec l’amiodarone et
le sotalol, déjà contre-indiqués, est
sûrement responsable de l’allongement
de l’intervalle QT observé.
3.2. Modalités de prescription et
multiplicité des logiciels
La prescription « automatique » des
traitements habituels de la patiente
après sa chirurgie est également un
facteur important dans la survenue
de cette interaction médicamenteuse.
En effet, le prescripteur n’a pas tenu
compte des éventuelles interactions
avec les nouvelles prescriptions
ajoutées en réanimation. D’autre part,
le service de réanimation possède
un logiciel de prescription différent
des autres services de l’hôpital. La
multiplicité des logiciels d’aide à la
prescription peut engendrer des pertes
d’informations au niveau des points
de transition. Cela implique de refaire
les prescriptions médicamenteuses
à chaque transfert entre services
utilisant des logiciels différents, ce
qui est chronophage et augmente le
risque d’erreur. Ceci a été le cas pour
notre patiente qui a été transférée
à de multiples reprises entre les
services de chirurgie orthopédique, de
réanimation et de cardiologie. De plus,
le traitement antérieur par sertraline
n’était pas indiqué sur le logiciel de la
réanimation. Certaines données n’étant
pas renseignées par les prescripteurs,
l’exhaustivité des informations
contenues dans le dossier médical
est alors limitée 10. Une vigilance
Le 25 février 2018, la patiente est
transférée dans le service de cardiologie
pour la suite de la prise en charge. Le
28 février 2018, la patiente présente
une modification de la repolarisation
sur l’ECG avec négativité des ondes T
en territoire antéro-apical, sans
douleur, avec une légère élévation de
la troponine authentifiant un syndrome
coronarien aigu ST- troponine+. Une
coronarographie est réalisée et montre
une sténose serrée de la coronaire droite
moyenne nécessitant l’implantation d’un
stent actif. Cet évènement devient un
facteur confondant du diagnostic de la
torsade de pointe.
Dans le doute de l’origine ischémique ou
iatrogène de l’arrêt cardiorespiratoire
du 23 février 2018, seul le traitement
par amiodarone est poursuivi à la
sortie de l’hospitalisation. Aucune
des deux hypothèses n’a pu être
formellement identifiée comme
étant seule responsable de cet arrêt
cardiorespiratoire, un mélange des
deux mécanismes étant suspecté. Une
fiche de signalement d’évènement
indésirable est réalisée sur le logiciel
métier du service de qualité de l’hôpital
par le service de cardiologie 5.
Une déclaration d’effet indésirable
susceptible d’être dû à un médicament
est envoyée au centre régional de
pharmacovigilance.
3. Discussion
3.1. Sources d’informations
L’amiodarone et le sotalol sont des
médicaments antiarythmiques connus
pour allonger l’intervalle QT et contreindiqués
avec d’autres médicaments
torsadogènes 6,7. Leur association
est contre-indiquée, mais a malgré
tout été prescrite en réanimation et
poursuivie dans le service de chirurgie
orthopédique.
La sertraline, antidépresseur
inhibiteur sélectif de la recapture de
la sérotonine (ISRS), fait l’objet de
précautions d’emplois dans le résumé
des caractéristiques du produit (RCP)
disponible sur le Vidal : « le risque
d’allongement de l’intervalle QT
et/ou d’arythmies ventriculaires (par
exemple torsade de pointes) peut être
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