Figure 3 : Schéma de traitement de la rhinite allergique 7
Modérée à sévère
Légère intermittente intermittente
Antihistaminique H1 par voie orale ou locale ou
corticostéroïde par voie nasale
Décongestionnant par voie nasale (< 5 jours) Combinaison avec un
Uniquement rhinorrhée : ipratropium par voie nasale Uniquement symptômes oculaires : cromoglicate
Antagoniste des leucotriènes (si asthme)
Eviction des allergènes et des irritants
sont moins efficaces contre la congestion
nasale, caractéristique de la phase
tardive. Tous les antihistaminiques
présentent une efficacité similaire,
mais des différences interindividuelles
existent. La rhinite non allergique
et l’asthme ne répondent pas aux
antihistaminiques.
Les antihistaminiques topiques
(azélastine, Allergodil® spray nasal et
collyre, Azelastine comod® collyre ;
lévocabastine, Livostin® spray nasal
et collyre) agissent plus rapidement
(après 30 min, respectivement, chez
65% et 80% des patients 13) que les
antihistaminiques administrés par voie
orale. En raison de leur administration
locale, ils présentent peu d’effets
indésirables systémiques ou de
contre-indications.
On distingue deux générations
d’antihistaminiques H1 oraux :
-- La 1ère génération (alimémazine,
chlorphénamine, dexchlorphéniramine,
diphenhydramine, dimétindène,
kétotifène, prométhazine et
triprolidine) est caractérisée par des
effets indésirables anticholinergiques
et sédatifs. Ces molécules n’ont plus
de place dans le traitement de la
rhinite allergique. Leur emploi peut
toutefois se justifier dans certaines
circonstances (par exemple, en
cas de fortes démangeaisons). Ces
antihistaminiques ne sont pas traités
plus en détail dans cet article.
Légère persistante
Corticostéroïde par voie nasale
-- Les molécules de la 2ème génération
(bilastine, cétirizine, desloratidine,
ébastine, fexofénadine, lévocétirizine,
loratadine, mizolastine et rupatadine)
sont généralement préférées car
elles présentent moins ces effets
indésirables. Un effet sédatif est
possible, mais disparaît le plus souvent
après quelques jours.
3.2. Corticostéroïdes
par voie nasale
Les corticostéroïdes administrés
par voie nasale sont efficaces dans
la rhinite allergique et la rhinite
hyperréactive. Ils ont un effet positif
sur tous les symptômes de la rhinite
et commencent à agir dès le premier
jour de l’administration. Toutefois,
l’effet maximal peut n’être obtenu
qu’après 2 semaines.
Journal de Pharmacie de Belgique - 8 101ème année n° 1 - mars 2019
Modérée à sévère persistante
antihistaminique comme
adjuvant
Corticostéroïde par voie orale
Désensibilisation
Les effets indésirables sont
généralement peu sévères. Jusqu’à
10% des patients peuvent présenter des
saignements de nez, des maux de tête
ou des infections des voies respiratoires
supérieures. En raison de leur
administration locale, le risque d’effets
indésirables systémiques est minime.
Les corticostéroïdes de deuxième
génération (mométasone et fluticasone)
administrés par voie nasale présentent
une biodisponibilité plus faible et
donc un risque d’effets indésirables
systémiques encore plus limité que ceux
de la première génération (budésonide,
triamcinolone, ...).
L’utilisation incorrecte du dispositif
(Rhinocort Turbohaler®) ou du spray
nasal (agitation avant utilisation) est la
principale cause d’échec du traitement.
Sédation
Les récepteurs H1 du système nerveux central régulent la vigilance. L’effet
sédatif des antihistaminiques résulte de leur passage à travers la barrière
hémato-encéphalique et du blocage des récepteurs H1 centraux. Le passage
dépend de la liposolubilité de la molécule et de sa concentration plasmatique.
Les molécules moins liposolubles ne traversent pas ou peu cette barrière
et présentent donc moins d’effets sédatifs. Toutes les molécules de la
1ère génération sont liposolubles, tandis que celles de la 2ème génération sont
plutôt hydrosolubles. Le blocage des récepteurs H1 centraux conduit à la
synthèse de nouveaux récepteurs (autorégulation). Ceci explique que l’effet
sédatif des antihistaminiques de 2ème génération disparaît après quelques
jours. Ces antihistaminiques provoquent un effet sédatif chez 5 à 10% de la
population. Cette réaction est dose-dépendante et varie d’une personne à
l’autre. La consommation concomitante d’alcool n’est pas recommandée.
Pratique