Journal de Pharmacie de Belgique - 101ème année n° 1 - mars 2019 9
Le pharmacien doit donc expliquer le
bon usage de ces produits à ses patients
et recommander également de ne pas
orienter le spray vers la cloison nasale
lors de la pulvérisation pour éviter les
saignements de nez.
Les corticostéroïdes oraux ont
rarement leur place dans le traitement
de la rhinite en raison de leurs effets
indésirables inacceptables dans ce
contexte. Le médecin aura recours
à ces médicaments en cas de rhinite
persistante très sévère, ne répondant pas
suffisamment aux autres traitements.
3.3. Autres médicaments
Les gouttes oculaires de cromoglicate
(Alleophta®, Allergo-comod®,
Cromabak®, Opticrom®) agissent en
stabilisant les mastocytes, ce qui va
empêcher la libération de l’histamine
et des autres médiateurs. Elles ont
donc surtout un usage prophylactique :
le traitement doit être initié minimum
1 semaine, de préférence 3 semaines,
avant exposition à l’allergène. Pour
assurer une protection continue, les
gouttes doivent être administrées
4 fois par jour, l’effet se maintenant
pendant 3 à 4 heures. Le cromoglicate
ne présente pas d’effets indésirables
sévères. La place du cromoglicate dans
le traitement de la rhinite allergique
est toutefois limité en raison de :
• La nécessité de le prendre
préventivement ;
• Sa courte durée d’action nécessitant
des administrations répétées ;
• Son effet modéré ;
• Son coût élevé.
Les antagonistes des leucotriènes
(montelukast) agissent contre la
bronchoconstriction et l’inflammation
provoquées par différents stimuli
tels que l’effort physique, l’air froid
et les allergènes chez les patients
asthmatiques. Un effet similaire peut
être attendu au niveau du nez. Ce n’est
toutefois pas un premier choix pour
le traitement de la rhinite allergique
et ils ne sont d’ailleurs par repris
dans les directives récentes 6. Ils
sont uniquement une option chez les
patients asthmatiques qui souffrent
également de rhinite allergique.
Le bromure d’ipratropium réduit
les sécrétions nasales. Les effets
indésirables les plus fréquents sont
des saignements de nez et des effets
anticholinergiques comme de la
sécheresse buccale et/ou de la gorge. Il
est contre-indiqué en cas de glaucome à
angle fermé.
Les décongestionnants par voie nasale
soulagent en cas de nez bouché, mais
n’ont aucun effet sur la fréquence des
éternuements ni sur la rhinorrhée.
Ils n’ont pas de place en première
intention dans le traitement de la rhinite
allergique. Il en va de même pour les
vasoconstricteurs oraux pour lesquels
les données de pharmacovigilance
rapportent des effets indésirables tels
que des incidents cardiovasculaires
et des convulsions. Pour l’agence
française du médicament, l’ANSM,
un traitement par décongestionnant
ne doit pas dépasser 5 jours pour
les formes orales et nasales et est
contre-indiqué chez les enfants de
moins de 15 mois, chez les personnes
présentant un risque cardiovasculaire
élevé ou chez les personnes ayant des
antécédents de convulsions 14. Cela
vaut également pour les préparations
combinant un antihistaminique oral et la
pseudoéphédrine.
Le rinçage nasal avec une solution saline
isotonique est un moyen peu utilisé, mais
sûr et peu coûteux pour prévenir les
symptômes de la rhinite allergique. Une
méta-analyse (10 études) a montré une
diminution d’un tiers des symptômes de
la rhinite (différence moyenne 32,5%,
IC à 95%, 6,6 à 58,4%, p = 0,014) suite
à l’application de ce simple traitement
pendant 2 à 7 semaines. Une réduction de
l’utilisation de médicaments était aussi
observée après rinçage nasal, mais la
différence avec le groupe témoin n’était
pas statistiquement significative 16.
Les directives internationales le
recommandent toutefois comme
traitement d’appoint.
3.4. Quel traitement en cas de grossesse
et d’allaitement ?
Parmi les antihistaminiques, la
loratadine et la cétirizine sont le premier
choix étant donné les nombreuses
données relatives à la sécurité de ces
molécules tout au long de la grossesse.
Pendant l’allaitement, la préférence va à
Rhinite iatrogène par abus de vasoconstricteur
Il est important de limiter l’utilisation journalière des vasoconstricteurs
locaux (maximum 3 fois par jour) et de limiter leur utilisation à une courte
période (cinq jours) car ils peuvent être à l’origine d’une « rhinite iatrogène
ou médicamenteuse ». Ces médicaments peuvent en effet conduire à une
dépendance, laquelle peut entraîner une obstruction nasale chronique et une
diminution rapide de la durée d’action (tachyphylaxie) et ce déjà après quelques
administrations. Le patient va utiliser le vasoconstricteur de plus en plus
souvent et aura toujours le nez bouché lorsque l’effet disparaît 15.
Le rinçage du nez par du sérum physiologique (3 à 5x/jour dans chaque narine)
et des corticostéroïdes par voie nasale sont proposés comme traitement de
première intention pendant au moins 4 semaines. Les décongestionnants
nasaux sont progressivement supprimés, de préférence aussi rapidement que
possible. Une courte cure de corticostéroïdes oraux (par exemple 30 mg/jour
de prednisolone pendant 5 jours) est souvent nécessaire pour débarrasser
efficacement le patient de « son » décongestionnant.
Chez les patients chez qui il soupçonne une rhinite médicamenteuse, le
pharmacien peut lui recommander de se rincer le nez avec du sérum
physiologique. Cependant, en raison de sa complexité (diagnostic et traitement),
le traitement de la rhinite médicamenteuse est réservé aux médecins (ORL).
Tous les patients qui demandent fréquemment un flacon de décongestionnant
ou qui souffrent de congestion nasale persistante (plus de 14 jours) doivent
être adressés à un médecin pour un diagnostic plus approfondi et un
traitement adapté. Souvent, la raison sous-jacente/initiale de l’utilisation du
décongestionnant doit également être recherchée et traitée si nécessaire (par
exemple, en cas de déviation sévère de la cloison nasale).
Pratique