26 Farmaceutisch Tijdschrift voor België – 99ste jaargang nr. 1 - maart 2019
medicatie op de dienst Intensieve zorgen.
Bovendien gebruikt de dienst Intensieve
zorgen een ander voorschrijfprogramma
dan de andere ziekenhuisdiensten. De
veelheid aan voorschrijfprogramma’s
kan leiden tot verlies van informatie
bij overdracht. Medicatievoorschriften
worden immers bij elke overdracht
tussen diensten die met verschillende
softwareprogramma’s werken,
opnieuw aangemaakt. Dit is niet alleen
tijdrovend, maar vergroot bovendien de
kans op fouten zoals in de besproken
casus. De patiënt werd meermaals
overgebracht tussen de diensten
Orthopedische heelkunde, Intensieve
zorgen en Cardiologie. Daarnaast werd
de vroegere behandeling met sertraline
niet ingegeven in de software gebruikt op
de dienst Intensieve zorgen. Aangezien
de voorschrijvers sommige gegevens
niet hebben verstrekt, was de informatie
in het medisch dossier onvolledig 10.
Daarom is het bij transfermomenten zeer
belangrijk om voorzichtig te zijn wanneer
er verschillende voorschrijfprogramma’s
worden gebruikt.
3.3. Antidepressiva en
geneesmiddelinteracties
Men dient de behandeling van
depressie bij patiënten met cardiale
problemen goed te bewaken aangezien
veel antidepressiva torsadogene
eigenschappen hebben 11. Ondanks
de betere tolerantie van de SSRI’s
ten opzichte van de tricyclische
antidepressiva, dienen sommige
SSRI’s, waaronder sertraline, nochtans
vermeden te worden bij patiënten met
een risico op ventriculaire aritmieën 12.
Is het gebruik ervan toch noodzakelijk,
dan wordt nauwgezette ECG-monitoring
met QT-intervalmeting en frequente
meting van de elektrolyten, vooral kalium
en magnesium, aanbevolen.
De literatuur beschrijft verschillende
interacties tussen geneesmiddelen
voor het vaatstelsel en antidepressiva:
QT-verlenging en torsade de pointes
bij een patiënt op amiodaron en
fluoxetine 13, hartstilstand bij een
vrouw op sotalol, sertraline, digoxine
en acenocoumarol 14. In ieder geval
moeten de algemene risicofactoren voor
torsade de pointes onder de loep worden
genomen zoals gevorderde leeftijd,
vrouwelijk geslacht, hypokaliëmie,
centrum voor geneesmiddelenbewaking
gestuurd.
3. Bespreking
3.1. Informatiebronnen
Amiodaron en sotalol zijn antiaritmica
waarvan bekend is dat ze het QT-interval
verlengen; ze zijn gecontra-indiceerd
bij gebruik van medicatie die aanleiding
geeft tot torsades de pointes 6,7. Ze
werden evenwel voorgeschreven op
de dienst Intensieve zorgen en verder
gegeven op de dienst Orthopedische
heelkunde.
De samenvatting van de productkenmerken
(SKP) beschikbaar op
Vidal maant bij gebruik van het
antidepressivum sertraline, een
selectieve serotonineheropnameremmer
(SSRI), aan tot voorzichtigheid: "Het
risico op QT-verlenging en/of ventriculaire
aritmieën (bijv. torsade de pointes) kan
toenemen in combinatie met andere
geneesmiddelen die het QT-interval
verlengen" 8. Deze waarschuwing staat
echter als voorlaatste zin vermeld bij
de voorzorgen bij gebruik in de rubriek
"Interacties" en valt bijgevolg niet op.
Bovendien komt deze interactie, volgens
de fabricant van het generisch middel en
bij de dosering van sertraline op Vidal,
niet voor in de SKP. Charpiat et al.
wijzen op de discrepanties tussen de
geraadpleegde informatiebronnen en
op het overmatige aantal ‘alerts’ met
betrekking tot geneesmiddelinteracties
in het voorschrijfprogramma 9.
Gezondheidszorgbeoefenaars worden
zeer vaak geconfronteerd met onjuiste
informatie en hebben bijgevolg de
neiging om ‘alerts’ te negeren. In onze
casus was de combinatie van sertraline
met amiodaron en sotalol, die op zich
al gecontra-indiceerd waren, duidelijk
verantwoordelijk voor de verlenging van
het QT-interval.
3.2. Voorschriftmodaliteiten en veelheid
aan softwareprogramma’s
Het "automatisch" voorschrijven,
na een ingreep, van de gebruikelijke
behandelingen van de patiënt blijkt ook
een belangrijk element te zijn in deze
geneesmiddelinteractie. De voorschrijver
hield inderdaad geen rekening met de
interacties met de nieuw voorgeschreven
200 joules en isoprenaline toegediend om
terugkeer naar een sinusritme mogelijk
te maken. Op het elektrocardiogram
(ECG) identificeert men de ritmestoornis
als een torsade de pointe na matige
verlenging van het QT-interval bij 520ms.
Men beschouwt het QT als verlengd
boven 450 ms bij mannen en 460 ms
bij vrouwen. Deze torsade de pointe
wordt behandeld op de dienst Intensieve
zorgen en zorgt voor herstel naar
voorgaande klinische toestand. Tekenen
van matig linkerhartfalen en passages
van paroxismale voorkamerfibrillatie
dienen evenwel gemonitord te worden.
De etiologische oppuntstelling van
de torsade de pointe wijst op een
geneesmiddelgebonden iatrogeen effect
van de associatie van geneesmiddelen
die het QT-interval verlengen
(sertraline, amiodaron en sotalol), en
op hypoxemie als gevolg van influenza A
gediagnosticeerd op 23 februari 2018. De
behandelingen met sertraline en sotalol
worden stopgezet (Figuur 2).
Op 25 februari 2018 wordt de patiënt
overgebracht naar de dienst
Cardiologie voor verdere behandeling.
Op 28 februari 2018 vertoont de patiënt
ECG-veranderingen in de repolarisatie
met negatieve T-golven in het anteroapicale
gebied, zonder pijn, met een
lichte troponineverhoging. Acuut coronair
syndroom, troponine positief met
ST-elevatie, wordt bevestigd. Er wordt
een coronarografie uitgevoerd die een
spoedeisende stenose van het middelste
segment van de rechter kransslagader
aan het licht brengt, waarvoor noodzaak
tot plaatsing van een actieve stent. Dit
event wordt een verstorende factor in de
diagnose van de torsade de pointe.
Wegens twijfel aan de ischemische
of iatrogene oorsprong van het
hartstilstand van 23 februari 2018, wordt
bij ontslag uit het ziekenhuis alleen de
behandeling met amiodaron voortgezet.
Geen van beide hypothesen kon formeel
bevestigd worden als de enige oorzaak
van het hartstilstand. Men vermoedt een
combinatie van beide mechanismen. De
dienst Cardiologie maakt een meldfiche
voor ongewenste bijwerkingen aan op de
kwaliteitssoftware van het ziekenhuis 5.
Een rapport over de bijwerkingen
die mogelijk te wijten zijn aan een
geneesmiddel, wordt naar het regionaal
OnderzoFeakrmaceutisch Tijdschrift voor BelgFiaërmaceutisch Tijdschrift voor België