Farmaceutisch Tijdschrift voor België – 99ste jaargang nr. 1 - maart 2019 31
1. Inleiding
Net zoals in alle Belgische
ziekenhuizen met minstens 150
bedden werd binnen het medischfarmaceutisch
overlegcomité
(MFO) van het ‘Centre Hospitalier
Universitaire’ (CHU) van Luik een
antibiotherapiebeleidsgroep opgericht.
De antibiotherapiebeleidsgroep moet
onder andere initiatieven ontwikkelen,
implementeren en evalueren om
overmatig antibioticagebruik te beperken,
alsook een lokaal antibioticabeleid
uitstippelen voor gezondheidspromotie
in kader van het gebruik van antiinfectieuze
geneesmiddelen 1.
De “Groupe de Gestion de
l’Antibiothérapie” van het CHU van Luik
neemt deel aan de door het Belgisch
Coördinatiecomité voor Antibioticabeleid
(BAPCOC) aanbevolen audits. Zo namen
ze in 2015 deel aan de wereldwijde
“Global point prevalence survey” over
de prevalentie van antimicrobiële
consumptie en antimicrobiële resistentie.
Het doel van dit onderzoek was het
analyseren van de voorschriften van
anti-infectieuze agentia in relatie tot
de behandelintentie van zorgverleners.
De bedoeling van de audit was niet om
de geschiktheid van de voorschriften
te evalueren, dus de zorgprofessionals
hoefden zich individueel niet geviseerd of
beoordeeld te voelen. Er vielen weliswaar
enkele zaken op tijdens deze audit, zoals
het significant en ongeëigend gebruik van
nystatine in de vorm van mondbad (ATCcode
A07AA02).
Naar aanleiding van deze bevinding werd
een literatuuronderzoek verricht naar de
werkzaamheid en veiligheid van nystatine
voor orofaryngeale candidiasis en werden
er praktische aanbevelingen ontwikkeld
voor zorginstellingen. Het gebruik van
nystatine in andere indicaties vallen
buiten bestek van dit artikel.
2. Nystatine
Nystatine is een antimycoticum met
polygene structuur dat in 1951 werd
ontdekt 2. Het middel wordt verkregen
uit Streptomyces noursei-culturen
en heeft een schimmeldodende
werking tegen Candida albicans en
andere schimmelpathogenen die
verantwoordelijk zijn voor mycosen 3,4.
De werkzaamheid tegen Candida spp.,
Aspergillus spp., Histoplasma spp. en
Coccidioides spp. is in vitro aangetoond 5.
Nystatine werkt niet tegen bacteriën
en dermatofyten. De werking is
concentratieafhankelijk met een
langdurig post-antischimmeleffect 6.
Dit impliceert dat klinisch discontinue
toedieningen kunnen worden
overwogen 6. Het werkingsmechanisme
is gebaseerd op de binding van
nystatine aan ergosterol, een
bestanddeel van het celmembraan
van schimmels. Deze binding wijzigt
de membraanpermeabiliteit en laat in
fine de afvloeiing van intracellulaire
componenten toe 7. Het molecuul
heeft bijna geen biologische
beschikbaarheid en wordt via de
stoelgang uitgescheiden 8. Aangezien
het niet wordt geabsorbeerd in het
maagdarmkanaal, is het gebruik ervan
voorbehouden voor oppervlakkige
infecties. Nystatine is een molecuul
met een goed veiligheidsprofiel. Er zijn
maar weinig meldingen van bijwerkingen
en geneesmiddelinteracties 4,9,10.
De Amerikaanse Food and Drug
Administration keurde het goed voor de
behandeling van vulvovaginale, cutane,
gastro-intestinale (niet-oesofageale) en
orofaryngeale candidiasis 11. Ondanks
wijdverspreid gebruik, is de ontwikkeling
van resistentie tegen nystatine
zeldzaam 7,12.
3. Orofaryngeale candidiasis
Orofaryngeale candidiasis is een veel
voorkomende opportunistische infectie
van de mondholte veroorzaakt door
gisten van het geslacht Candida. Er
zijn ongeveer 150 soorten Candida,
maar alleen een klein deel ervan is
pathogeen voor mensen 13. De meest
frequente soort die aanleiding geeft
tot orofaryngeale candidiasis, is
C. albicans 14. Wanneer de immuniteit
goed in balans is, is Candida een
commensaal van de mondholte 15. Het
wordt aangetroffen bij 40 tot 70% van de
gezonde kinderen en volwassenen, met
hogere percentages bij kinderen met
cariës en ouderen met een kunstgebit 16.
De aandoening is het resultaat van een
onevenwicht tussen de virulentie van het
pathogeen en de afweer van de gastheer,
in een omgeving (pH, temperatuur, enz.)
of gastheer met vermindere immuniteit
waar het pathogeen gedijt (Tabel 1) 8,17-20.
Een orofaryngeale candidiasis bij een
gezonde volwassene is daarom zeldzaam.
Er zijn verschillende klinische vormen
van orofaryngeale candidiasis: de witte
vormen of de erythemateuze vormen
(Tabel 2) 19.
In het algemeen verloopt orofaryngeale
candidiasis asymptomatisch. Soms
veroorzaakt het ongemakken zoals een
droge mond, pijn, branderig gevoel,
smaakverandering of problemen bij
het eten 18. De diagnose gebeurt
voornamelijk op basis van het klinisch
beeld 21 en bestaat uit het evalueren
van de symptomen/klachten, klinische
tekenen en risicofactoren van de patiënt.
Systematische staalafname is niet
nodig, omdat het klinisch onderzoek
doorgaans volstaat. Nochtans kan
het bij sommige patiënten - in een
atypische situatie of bij aanhoudende
of terugkerende laesies ondanks een
a priori aangepaste behandeling -
zinvol zijn om een uitstrijkje te nemen
van een witte of erythemateuze zone.
Via direct onderzoek van het staal
en een kweek kan het pathogeen
geïdentificeerd worden 18,22. Gelet
op de virulentieverschillen tussen de
verschillende Candida benadrukken
sommige auteurs het belang van een
nauwkeurige mycologische diagnose,
vooral bij patiënten met een risico op
een invasieve schimmelinfectie 23,24.
Orofaryngeale candidiasis, ook
als ze asymptomatisch verloopt,
moet behandeld worden om
complicaties te voorkomen, vooral
bij patiënten met neutropenie of die
immuungecompromitteerd zijn. De
infectie kan immers uitbreiden naar de
slokdarm of zelfs systemisch worden 23.
Het identificeren en, indien mogelijk,
het aanpakken van risicofactoren is erg
belangrijk in de niet-medicamenteuze
aanpak van orofaryngeale
candidiasis 19,24. Daarnaast is een goede
mond- en tandhygiëne essentieel, zowel
preventief als in de behandeling van
orofaryngeale candidiasis 17,23–26. De
medicamenteuze aanpak bestaat uit
twee mogelijkheden: voor oppervlakkige
infecties worden lokale antimycotica
Onderzoek