Figuur 3: Behandelingsschema voor allergische rhinitis 7
Mild intermittent intermittent
Oraal of lokaal H1-antihistaminicum
of intranasaal corticosteroïd
Intranasaal decongestivum (<5 dagen) Combinatie met
Enkel loopneus: intranasaal ipratropium Enkel oog: NaCromoglicaat
Leukotrieenantagonist (indien ook astma aanwezig is)
Vermijden van allergeen en irritantia
maar toch komen interindividuele
verschillen voor. Niet-allergische
rhinitis en astma reageren niet op
antihistaminica.
Gematigd tot ernstig
De werking van lokale antihistaminica
(azelastine, Allergodil® neus en
oogdruppels, Azelastine comod®
oogdruppels; levocabastine, Livostin®
neus en oogdruppels) treedt sneller in
(na 30 min bij respectievelijk bij 65% en
80% van de patiënten 13) dan bij de oraal
toegediende antihistaminica. Gezien
hun lokale toediening stellen er zich
weinig systemische neveneffecten of
contra-indicaties.
Onder de orale antihistaminica
onderscheiden we twee generaties
antihistaminica:
–– De eerste generatie
(alimemazine, chloorfenamine,
dexchloorfeniramine,
difenhydramine, dimetindeen,
ketotifen, promethazine en
triprolidine) wordt gekenmerkt
door uitgesproken anticholinerge
en sedatieve nevenwerkingen. Ze
hebben dan ook geen plaats meer bij
AR. Onder bepaalde omstandigheden
(bv. uitgesproken jeuk) kunnen ze als
meerwaarde beschouwd worden. Ze
worden verder niet besproken in dit
artikel.
–– De tweede generatie (bilastine,
cetirizine, desloratidine, ebastine,
fexofenadine, levocetirizine,
loratadine, mizolastine en
rupatadine) vertoont deze
nevenwerkingen minder en geniet
Mild persistent
Intranasaal corticosteroïd
de voorkeur. Eventueel optredende
sedatie verdwijnt dikwijls na
enkele dagen.
3.2. IntraNasale Corticosteroïden (INC)
INC zijn effectief bij allergische en
hyperreactieve rhinitis. Ze hebben een
positieve invloed op alle symptomen van
rhinitis en zijn reeds werkzaam vanaf de
eerste dag maar het maximaal effect kan
echter tot 2 weken op zich laten wachten.
Bijwerkingen zijn meestal mild van
aard. Tot 10% van de patiënten kan last
krijgen van bloederige afscheiding in
de neus, hoofdpijn of infecties van de
bovenste luchtwegen. Omwille van hun
lokale toediening bestaat er slechts
een minimale kans op systemische
bijwerkingen. De tweede generatie INC
(mometason en fluticason) vertonen
een lagere biologische beschikbaarheid
en dus een nog geringere kans op
Farmaceutisch Tijdschrift voor België – 8 99ste jaargang nr. 1 - maart 2019
Gematigd tot ernstig persistent
antihistaminicum als add on
Oraal corticosteroïd
Desensibilisatie
systemische bijwerkingen dan de
eerste generatie INC (budesonide,
triamcinolon,…).
Foutief gebruik van de inhaler (Rhinocort
Turbohaler®) of neusspray (schudden
voor gebruik) is een belangrijke oorzaak
van therapiefalen. De apotheker dient dan
ook het goed gebruik van deze middelen
aan zijn patiënten uit te leggen. Hierbij
moet zeker ook aandacht besteed worden
om de spray weg te richten van het
neustussenschot tijdens het vernevelen.
Dit voorkomt neusbloedingen.
Orale corticosteroïden hebben zelden
een plaats in de behandeling van
rhinitis omwille van de onaanvaardbare
bijwerkingen. De arts dient enkel terug te
vallen op deze geneesmiddelen indien het
een persistente, zeer ernstige vorm van
rhinitis betreft, die onvoldoende reageert
op alternatieven.
Sedatie
H1-receptoren in het centraal zenuwstelsel reguleren de waakzaamheid. Het
sedatief effect van de antihistaminica is een gevolg van het passeren van de
bloed-hersen-barrière en het blokkeren van deze centrale H1-receptoren. De
passage is afhankelijk van de vetoplosbaarheid van de molecule en van zijn
plasmaconcentratie. Minder vetoplosbare moleculen zullen deze barrière
moeilijker of niet passeren en vertonen dus minder sedatieve effecten. Alle
moleculen van de eerste generatie zijn eerder vetoplosbaar, deze van de tweede
generatie eerder wateroplosbaar.
Het blokkeren van deze centrale H1-receptoren leidt tot de aanmaak van nieuwe
receptoren (autoregulatie). Zo kan verklaard worden dat de (zwakke) sedatieve
invloed van tweede generatie antihistaminica verdwijnt na enkele dagen.
5 - 10 % van de populatie ondervindt een sedatief effect van de tweede generatie
antihistaminica. Deze reactie is dosis- en individu gebonden. De combinatie met
alcohol is niet aan te raden.
Praktijk